La técnica Combinada Espinal-Epidural (CEE) se introdujo en la práctica clínica en 1984 (9). Presenta la ventaja de un rápido inicio de acción con poco o ningún efecto sobre la deambulación. Estudios iniciales que la compararon con Analgesia Epidural (AE) sugirieron que la CEE podría reducir la duración del trabajo de parto (10). Gambling y colaboradores (11) mostró un aumento en la incidencia de bradicardia fetal grave con CEE, lo que llevó a un aumento en cesáreas de urgencia. A continuación se analizan tres trabajos (12–14) que compararon CEE y AE y su impacto en el trabajo de parto.
Norrisy colaboradores (12) estudió 2.183 pacientes comparando ambas técnicas. El grupo CEE recibió 10 ug de sufentanilo, con o sin 2mg de bupivacaína, dependiendo de la etapa del parto. Esto fue seguido por 3ml de lidocaína al 1,5% por catéter epidural. El grupo epidural recibió 3mlde lidocaína al 1,5% seguido de 10 a 20ml de bupivacaína al 0,125% con 10 ug de sufentanilo por catéter epidural. No se encontraron diferencias en la forma de parto, incidencia de cesáreas de emergencia, duración de la primera y segunda etapa del trabajo de parto.
El estudio Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) (13,14) se llevó a cabo en Reino Unido y asignó 1.054 pacientes a uno de tres grupos: Analgesia Epidural Estándar (AEE) con bupivacaína 0,25%; Combinada Espinal-Epidural (CEE) con dosis espinal de 2,5mg de bupivacaína más fentanilo 25 ug seguidos de bolos epidurales de bupivacaína 0,1% más fentanilo (2ug/ml); y Analgesia Epidural Dosis Bajas (AEDB) usando al inicio y en los bolos posteriores, bupivacaína 0,1% más fentanilo (2ug/ml). Se encontró una mayor tasa de partos vaginales y disminución de partos vaginales instrumentales con CEE y AEDB comparados con AEE (13), sin diferencias entre las dos primeras. La incidencia de cesáreas fue igual en los tres grupos. Tampoco se encontraron diferencias en sufrimiento fetal ni duración de la primera y segunda etapa del parto (14).
Posteriormente, se comparó CEE con AEE y AEDB en una revisión sistemática de la base de datos Cochrane (15) que incluyó 27 ensayos clínicos aleatorios (3.274 pacientes). En cinco variables evaluadas, CEE resultó superior a AEE: inicio de acción (MD -2.87 m ; 95% CI -5.07 a -0.67), necesidad de analgésicos de rescate (RR 0.31; 95% CI 0.14 a 0.70), retención urinaria (RR 0.86; 95% CI 0.79 a 0.95) y tasa de parto instrumental (RR 0.81; 95% CI 0.67 a 0.97). AEE fue superior a CEE en pH vena umbilical (MD -0.03; 95% CI -0.06 a -0.00). No hubo diferencias en movilización durante el parto, uso de oxitocina, cesáreas, hipotensión o Apgar del recién nacido. Cuando se comparó CEE con AEDB, la primera tuvo un inicio de acción mas rápido pero con más prurito (RR 1.80; 95% CI 1.22 a 2.65). No hubo diferencias significativas en satisfacción materna, necesidad de rescate analgésico, movilización durante el parto, cefalea postpunción de duramadre, necesidad de parche de sangre, retención de orina, hipotensión, nausea, vómito, uso de oxitocina, modo de parto, pH umbilical oApgar.
En suma, los datos actuales concluyen que hay pocas diferencias entre CEE y AEDB. Sin embargo, la CEE tiene un lugar desde hace más de 20 años en muchos centros y es aún la técnica de elección en muchas situaciones clínicas específicas. Ventajas, como su rápido inicio, poco efecto motor y mayor seguridad en la posición del catéter dentro del espacio epidural (16) superaron por ahora a problemas como el prurito y la cefalea postpunción de duramadre, hicieron que fuera la técnica de elección en analgesia para trabajo de parto. No obstante, nuevas formas de administración de analgésicos vía epidural (por ejemplo analgesia epidural controlada por paciente+bolos automáticos mandatorios) y el desarrollo de nuevos y mejores coadyuvantes podrían inclinar nuevamente la balanza a favor de la Analgesia Epidural.
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