Una causa frecuente de insatisfacción materna es el bloqueo motor producido por la analgesia regional y su consecuencia sobre la deambulación, la micción y el pujo materno. La analgesia epidural convencional (bupivacaína 0.25%) se asocia a mayor bloqueo motor, necesidad de monitorización y cateterización vesical (23). Esto lleva, como hemos visto, a un aumento del parto instrumental, prolongación de la segunda etapa del trabajo de parto y necesidad de uso de oxitocina (24). Por esta razón, uno de los objetivos principales de la anestesia obstétrica es intentar disminuir el bloqueo motor de las pacientes.
Los primeros intentos serios orientados en este sentido surgieron a principios de la década de los 90, con la llegada de la Combinada Espinal Epidural (CEE) que inicialmente fue sólo con opiáceos intratecales (25,26). Se ha avanzado mucho desde esos primeros trabajos en disminuir el bloqueo motor.
Inicialmente se le dio importancia a la elección del anestésico local. Tanto la concentración efectiva media (ED50) como la potencia relativa para bloqueo motor (27,28) favorecen a ropivacaína sobre levobupivacaína y bupivacaína. Sin embargo, más importante que el anestésico local elegido resulta fundamental la concentración de la droga. El uso de concentraciones menores a 0.07% de ropivacaína o 0.125% de bupivacaína se asocia a efectiva analgesia con preservación de funciones motoras (29).
El empleo de coadyuvantes ayudan a reducir la concentración de anestésicos locales necesaria para alcanzar analgesia de parto, aumentar la duración y reducir el bloqueo motor. Los opiáceos (fentanilo y sufentanilo) son los más ampliamente usados por su acción sinérgica en analgesia con mínimo bloqueo motor. A pesar de sus efectos colaterales indeseados (30), como prurito, sedación y retención de orina, su uso está ampliamente difundido y validado. Otras drogas como adrenalina, clonidina, neostigmina, midazolam o ketamina han mostrado utilidad pero con un beneficio que no compensa sus efectos deletéreos (31).
En el último tiempo, ha adquirido relevancia el método usado para administrar las soluciones epidurales, el que se puede dividir en dos categorías. El primero es a través de bolos de solución analgésica dados a intervalos irregulares y que responden a la reaparición del dolor. Estos bolos pueden ser proporcionados en forma manual por un anestesiólogo o automáticos (PCEA). Una segunda categoría son las técnicas que previenen la reaparición del dolor. Aquí se incluyen la Infusión Epidural Continua (IEC), la PCEA+IEC, Bolos Intermitentes Automáticos (BIA), Bolos Intermitentes Continuos (BIC), Bolos Epidurales Intermitentes Programados (BEIP) y PCEA integrada por computador.
La mantención de analgesia con IEC resulta en uso frecuente de bolos de rescate y mayor bloqueo motor (32,33). La PCEA se asocia con menor consumo de anestésicos locales y bloqueo motor (34,35) sin embargo, la paciente experimenta cortos episodios de dolor antes que se reestablezca la analgesia. Esto puede ser perjudicial al momento de evaluar la calidad de la analgesia y la satisfacción materna. Para solucionarlo, se agregó una infusión basal a la PCEA. Halpern y Carvalho (35) compararon siete estudios controlados aleatorios de PCEA con y sin infusión continua. Aunque estos últimos mostraron menos consumo de anestésicos locales, el resto de las variables (bloqueo motor, analgesia materna, satisfacción) fueron similares en ambos grupos. Guías practicas de la Sociedad de Anestesiología Americana, basadas en un metaanálisis (36), indican que la PCEA + IEC provee mejor analgesia que PCEA sola.
Recientemente se han introducido sistemas automatizados para administrar bolos epidurales a intervalos programables. Chua y Sia (37) asignaron en forma aleatoria a 42 pacientes a recibir una IEC de 5ml/h de ropivacaína 0.1%+2ug fentanilo/ml o Bolos Intermitentes Automáticos (BIA) de la misma solución cada hora. Los pacientes con BIA, tenían una duración mas larga de la analgesia, niveles de dolor más bajos y mayor bloqueo sensitivo que el grupo con infusión continua. Otros estudios comparando infusiones continuas versus bolos intermitentes automáticos, han mostrado resultados similares (38–41).
Wong y colaboradores (42) asignó a nulíparas a recibir Bolos Epidurales Intermitentes Programados (BEIP) de 6ml cada 30 m de bupivacaína 0.625mg/ml y fentanilo 2 ug/ml o IEC de 12ml/h. Ambos grupos tenían una PCEA de la misma solución. Mientras la analgesia durante el trabajo de parto fue similar en los dos grupos, las pacientes con BEIP + PCEA usaron menos dosis de bupivacaína, menos dosis de rescate y tuvieron mayor satisfacción. Capogna y colaboradores (43), usando un esquema similar (pero con levobupivacaína), mostró que los pacientes con BEIP+PCEA tenían menor bloqueo motor y menos partos instrumentales que aquellos tratados con IEC+PCEA. Finalmente George y colaboradores (44) comparó IEC y BEIP en nueve estudios controlados y aleatorios. Los pacientes que recibieron bolos epidurales intermitentes programados tuvieron un menor consumo de anestésicos locales, acortamiento de la segunda etapa del parto y mayor satisfacción materna.
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